Allegato A

Modulo di iscrizione con prenotazione alberghiera
Registration form with hotel accomodation

Oggetto Subject
Iscrizione al Convegno micologico organizzato dall’AMER dal 15 al 18 novembre 2018 al Parco Nazionale del Circeo da inviare entro il 30.9.2018
Registration for the mycological meeting organized by AMER 15 to 18 November 2018 to the Circeo National Park to be sent by 30.9.2018

Il presente modulo va riempito e trasmesso dopo aver versato all’AMER € 25,00 come quota di iscrizione tramite conto corrente postale o bonifico bancario
This form must be filled and transmitted after paying € 25.00 to AMER as registration fee trough bank transfer.

Riservato all'Associazione
Reserved for the Association

Nome Name
(obbligatorio mandatory)

Indirizzo Address
(obbligatorio mandatory)

E-mail

N. Tel. Phone n.
(obbligatorio mandatory)

Dotato di microscopio Equipped with microscope ? (SÌ/NO) (YES/NO)

Titolo della conferenza Title of the speech
(facoltativo optional)


Riservato all'Albergo per la prenotazione
Reserved for the Hotel for reservation

Mezza pensione Half-board

Camera Singola Single room

Camera doppia Double room
(specificare il nominativo del secondo ospite specify the name of the second guest)

Giorno di arrivo Day of arrival

Giorno della partenza Day of departure

Notti Nights

Note Notes

Subito dopo la prenotazione deve essere versato all'Albergo un importo pari al 30% della quota prevista per il tipo di soggiorno prescelto.
Il saldo sarà effettuato a titolo personale al momento della partenza. Le coordinate bancarie dell’Albergo sono le seguenti: *IBAN IT66T0760114700001019020039 - Poste Italiane, Agenzia di Latina, intestato a Hotel Casinò - Lago Immobiliare S.R.L., Piazza Aldo Moro 37, 04100 Latina (LT).
*Prego inviare copia dell'avvenuto pagamento a mezzo fax n. 0773-512124 o e-mail a: info@hotelcasinosabaudia.com

Soon after the booking, an amount of the 30% of the cost of the accommodation chosen must be paid to the Hotel. The balance will be paid personally at the time of departure.
The hotel bank account details are as follows: *IBAN IT66T0760114700001019020039 - Poste Italiane Agenzia di Latina, headed to Hotel Casinò - Lago Immobiliare S.R.L., Piazza Aldo Moro 37, 04100 Latina (LT-Italy).
*Please send a copy of the payment by fax n. 0773-512124 or e-mail to: info@hotelcasinosabaudia.com